Seu plano de saúde negou uma cirurgia, um medicamento, um exame ou outro tratamento prescrito pelo médico? Essa negativa pode ser indevida, e você tem o direito de contestá-la.

O primeiro passo é obter a justificativa da recusa por escrito, guardar o pedido médico e registrar uma reclamação na operadora. Se o problema não for resolvido, você pode recorrer à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, dependendo da situação, à Justiça.

O mais importante é não aceitar a negativa sem entender o motivo. Afinal, quando um tratamento é necessário, a demora na autorização pode comprometer a saúde do paciente.

O que fazer quando o plano de saúde nega cobertura?

Se você recebeu uma negativa, siga estas orientações:

1. Peça a negativa por escrito: o plano deve informar claramente o motivo da recusa.
2. Guarde o relatório médico: ele deve explicar a necessidade do tratamento e, quando houver, os riscos da demora.
3. Solicite a revisão da decisão: entre em contato com a operadora ou sua Ouvidoria.
4. Registre uma reclamação na ANS: a agência pode intermediar o conflito com o plano.
5. Procure orientação jurídica: se a negativa persistir, um advogado poderá avaliar a possibilidade de uma ação judicial.

Em situações de urgência, não é necessário aguardar o encerramento de todas as reclamações administrativas para buscar orientação jurídica.

Se houver risco imediato à saúde, procure atendimento médico de urgência.

O plano de saúde pode negar um tratamento indicado pelo médico?

Sim, existem situações em que a negativa pode ser permitida. Entretanto, nem toda justificativa apresentada pela operadora é válida.

A Lei nº 9.656/1998 e as normas da ANS estabelecem regras sobre os procedimentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde.

Para verificar se uma negativa é legítima, é necessário considerar o tipo de contrato, a cobertura contratada, as regras aplicáveis e a indicação médica.

Entre as justificativas que merecem análise estão:

• Tratamento fora do rol da ANS: a ausência do procedimento na lista não encerra automaticamente a discussão sobre cobertura, mas existem requisitos legais e técnicos para sua autorização.
• Medicamento não coberto: é necessário verificar o tipo de medicamento, sua finalidade, seu registro sanitário e as regras específicas de cobertura.
• Cirurgia considerada desnecessária: a justificativa do plano deve ser confrontada com o relatório do médico responsável.
• Prazo de carência: a operadora pode exigir o cumprimento de carências legalmente aplicáveis, observadas as regras especiais para determinadas situações.
• Tratamento experimental: é preciso analisar a natureza do procedimento e as evidências científicas disponíveis.

Um ponto importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal estabeleceu critérios para a cobertura excepcional de tratamentos fora do rol da ANS. Entre eles estão a prescrição por profissional habilitado, a ausência de alternativa terapêutica adequada no rol, a comprovação científica de eficácia e segurança, o registro na Anvisa e a inexistência de negativa expressa ou análise de incorporação pendente na ANS.

Portanto, a prescrição médica é fundamental, mas não significa, isoladamente, que qualquer tratamento deverá ser coberto.

O plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito?

Sim. A Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS determina que, quando houver negativa de autorização de um procedimento assistencial, a operadora deve apresentar uma justificativa detalhada, em linguagem clara, mesmo que o paciente não solicite expressamente.

O documento deve identificar o motivo da recusa e a cláusula contratual ou o fundamento legal utilizado.

Além disso, a justificativa deve estar disponível em formato que permita sua impressão ou download.

Se você recebeu apenas uma resposta verbal, entre em contato com a operadora e solicite o documento. Guarde também o número do protocolo.

Essa documentação pode ser importante para demonstrar por que o atendimento foi recusado.

Como reclamar na ANS contra o plano de saúde?

Se a operadora não resolver o problema, você pode registrar uma reclamação diretamente na ANS.

O procedimento é gratuito e pode ser realizado pela internet ou por telefone:

• Telefone: 0800 701 9656.
• Internet: Portal oficial de reclamações da ANS: https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/consumidor/notificacao-de-intermediacao-preliminar-nip

Antes de registrar a reclamação, tenha em mãos o número do protocolo de atendimento da operadora, os dados do plano e a descrição da negativa.

Após o registro, a ANS encaminha a reclamação para a operadora por meio da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP).

Nas reclamações relacionadas à cobertura assistencial, a operadora tem até 5 dias úteis para responder ao consumidor nessa etapa.

Entretanto, esse procedimento não garante a autorização do tratamento. A ANS atua na mediação e fiscalização, enquanto uma eventual determinação judicial de cobertura depende da análise do caso.

Quanto tempo o plano de saúde tem para autorizar ou negar um procedimento?

Os prazos variam conforme o atendimento solicitado.

De acordo com a RN nº 623/2024, as respostas às solicitações assistenciais devem observar, em regra:

Tipo de solicitação	Prazo de resposta
Urgência e emergência	Imediatamente
Demais procedimentos, em regra	Até 5 dias úteis
Procedimentos de alta complexidade e internação eletiva	Até 10 dias úteis

Esses prazos podem ser menores quando as regras de garantia de atendimento da ANS assim exigirem. Também não devem ser confundidos com o prazo para a realização efetiva do procedimento.

Respostas genéricas, como “em análise”, não bastam para cumprir a obrigação de resposta conclusiva.

Se o plano estiver demorando para responder, principalmente diante de uma situação grave, é importante registrar as tentativas de atendimento e documentar os riscos da espera.

Posso entrar na Justiça se o plano de saúde negar cobertura?

Sim. Se houver indícios de que a negativa é indevida, é possível buscar judicialmente a autorização do tratamento.

Dependendo das circunstâncias, também pode ser solicitado um pedido de tutela de urgência, conhecido popularmente como liminar.

Esse pedido busca uma decisão judicial antes do encerramento do processo, quando existem elementos que demonstram a probabilidade do direito e o risco de prejuízo provocado pela demora.

Imagine, por exemplo, um paciente que precisa realizar uma cirurgia em prazo reduzido, conforme relatório médico, mas recebe uma negativa do plano.

Se houver fundamentos jurídicos e provas suficientes, o advogado poderá avaliar o pedido de uma decisão urgente para viabilizar o procedimento.

Entretanto, a concessão da liminar não é automática. O juiz analisará os documentos, a justificativa da operadora e os requisitos legais.

Quais documentos preciso para contestar a negativa?

Reunir a documentação correta ajuda a compreender a situação e permite uma análise mais rápida.

Os principais documentos são:

• Relatório médico atualizado, indicando o diagnóstico, o tratamento necessário e a justificativa da prescrição.
• Pedido médico do procedimento, medicamento ou tratamento.
• Negativa de cobertura fornecida pelo plano de saúde.
• Número dos protocolos de atendimento e registros de reclamações.
• Carteirinha do plano e, quando disponível, contrato ou comprovante de vínculo.
• Exames, laudos e outros documentos relacionados à condição de saúde.

Se o tratamento for urgente, peça ao médico que explique expressamente os riscos da demora. Essa informação pode ser decisiva na avaliação da urgência do caso.

Preciso de advogado para contestar a negativa do plano de saúde?

Você pode reclamar diretamente à operadora e à ANS sem contratar um advogado.

Por outro lado, quando a negativa persiste, existe dúvida sobre a legalidade da recusa ou o tratamento não pode esperar, a orientação de um advogado que atue em Direito da Saúde pode ser importante.

Esse profissional poderá analisar os documentos, verificar os fundamentos da negativa e orientar sobre as medidas jurídicas cabíveis.

Além disso, a avaliação individual ajuda a identificar se o problema envolve cobertura contratual, regras da ANS, carência ou outro motivo que exige uma estratégia específica.

Não aceite uma negativa sem conhecer seus direitos

Receber uma negativa do plano de saúde é especialmente preocupante quando você já enfrenta uma doença e depende do tratamento para melhorar sua saúde.

Entretanto, a decisão da operadora não precisa ser a última palavra.

Se o plano de saúde negou cobertura para um tratamento prescrito, reúna a documentação e procure uma análise jurídica individual.

Entender o motivo da recusa e verificar se ela respeita a legislação é o primeiro passo para decidir como agir e buscar o acesso ao tratamento necessário.

Danilo Alvino Guimarães OAB/GO 36.878

Este conteúdo possui caráter informativo e não substitui a análise jurídica individual do caso concreto.